Trượt đốt sống (TĐS) là bệnh lý cột sống
thường gặp trong lâm sàng. TĐS xảy ra chủ yếu ở vùng cột sống thắt lưng,
cột sống cổ và cột sống ngực ít gặp hơn. Bài viết này tập trung về bệnh
lý TĐS cột sống thắt lưng. TĐS vùng thắt lưng do nhiều nguyên nhân khác
nhau gây nên: bẩm sinh, thoái hoá, chấn thương, bệnh lý… trong đó
nguyên nhân thường gặp nhất là trượt đốt sống do hở eo và do thoái hoá.
1. Phân loại bệnh trượt đốt sống
Dựa
trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp và đưa ra
bảng phân loại chia bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau:
1.1. Trượt đốt sống bẩm sinh (Congenital spondylolisthesis)
TĐS
bẩm sinh hay còn gọi TĐS do rối loạn phát triển (Dysplastic
spondylolisthesis). Đặc trưng của TĐS bẩm sinh là các khiếm khuyết về
giải phẫu của mấu khớp. Bệnh khởi phát sớm từ tuổi thiếu nhi, TĐS có
tính chất tiến triển. Tuỳ theo đặc điểm rối loạn phát triển của mấu
khớp, TĐS bẩm sinh được chia làm hai nhóm phụ như sau:
- Nhóm phụ I A: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng ra sau, thường có dị tật gai đôi cột sống.
- Nhóm phụ I B: Thiểu sản mấu khớp, định hướng của khe khớp nằm trên mặt phẳng hướng vào trong.
1.2. Trượt đốt sống do khe hở eo (Isthmic spondylolisthesis)
TĐS liên quan tới tổn thương vùng eo được chia làm ba nhóm nhỏ:
- Nhóm phụ II A: Loại khuyết eo được nhận định là do gãy mệt.
- Nhóm
phụ II B: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bình thường. Sự kéo
dài này được giải thích là do hiện tượng gãy xương và liền xương xảy ra
liên tục ở vùng eo.
- Nhóm phụ II C: Chấn thương làm gãy eo gây trượt. Nhóm này cần phân biệt với TĐS chấn thương do gãy xương ở ngoài vùng eo.
1.3. Trượt đốt sống do thoái hoá (Degenerative spondylolisthesis)
TĐS
thoái hoá xảy ra chủ yếu ở vị trí L4-5, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuổi
từ 40-50. Thoái hoá cột sống, đặc biệt là thoái hoá đĩa đệm và các mấu
khớp, làm mất tính vững chắc vốn có của cột sống gây nên TĐS. TĐS thoái
hoá gặp nhiều thứ hai sau TĐS do khe hở eo.
1.4. Trượt đốt sống do bệnh lý (Pathologic spondylolisthesis)
Các
bệnh nhiễm khuẩn, ung thư làm hoại tử hay phá hủy các cấu trúc của cột
sống có thể gây TĐS. BN mắc bệnh xương hoá đá (osteopetrosis) cũng
thường có TĐS. Nhóm BN này nguy cơ gãy xương cao và do đó thường có khe
hở eo. Martin thông báo 5/7 BN mắc bệnh xương hoá đá có khe hở eo và
TĐS độ I. BN mắc bệnh xương hoá đá có thể hở eo ở nhiều đốt sống của cột
sống thắt lưng, nhưng cũng có thể hở eo ở các đoạn cột sống khác.
1.5. Trượt đốt sống do chấn thương (Traumatic spondylolisthesis)
Chấn
thương làm gãy cuống, gãy mấu khớp dẫn tới mất vững cột sống và trong
một số trường hợp gây TĐS. Nhìn chung TĐS do chấn thương hiếm gặp, tuy
nhiên cần phải chú ý khi trong tiền sử có chấn thương.
1.6. Trượt đốt sống sau phẫu thuật (Post-surgical spondylolis- thesis)
TĐS
“do thầy thuốc” được Unander - Scharin đề cập lần đầu tiên vào năm
1950. Phẫu thuật cắt cung sau hoặc cắt cung sau mở rộng kèm theo cắt bỏ
các mấu khớp có thể gây TĐS, đặc biệt trên những BN đã có tình trạng cột
sống mất vững trước khi mổ. Thống kê của Richard cho thấy khoảng 3-5%
BN mổ giải phóng chèn ép do bệnh lý thoái hoá cột sống gây mất vững cột
sống sau mổ. Đối với BN được ghép xương, nhiều năm sau mổ có thể xảy ra
TĐS ở trên mức ghép xương. Brunet J.A thông báo 14 trường hợp hình thành
khe hở eo trong vòng 5 năm sau các phẫu thuật ghép xương vùng cột sống.
Theo ông ngoài nguyên nhân làm tổn thương eo hai bên còn có sự tham gia
của các yếu tố bệnh sinh khác như gãy mệt, tổn thương và làm giảm chức
năng các dây chằng, thoái hoá đĩa đệm lân cận mức ghép xương.
Mặc
dù vẫn còn tồn tại nhiều quan điểm khác nhau trong phân loại bệnh TĐS,
nhưng đây là bảng phân loại phổ biến nhất. Cách phân loại dựa trên đặc
điểm giải phẫu giúp thấy rõ nguyên nhân gây bệnh, giúp tiên lượng diễn
biến của bệnh để lập kế hoạch điều trị hợp lý.
2. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh
2.1. Triệu chứng lâm sàng
Đặc
điểm lâm sàng chung của bệnh TĐS là tình trạng mất vững cột sống và
chèn ép các rễ thần kinh. Cần thăm khám lâm sàng cẩn thận và tỷ mỉ để
phát hiện ra các triệu chứng mất vững cột sống và các triệu chứng chèn
ép rễ thần kinh.
Đau
cột sống thắt lưng âm ỉ liên tục. Đau tăng khi cột sống phải chịu tải
(đứng, đi bộ, lao động…), nằm nghỉ hết đau hoặc mức độ đau giảm nhiều.
Thay đổi tư thế cũng gây đau cột sống, BN phải chống tay vào đùi khi
đứng lên. BN TĐS nặng thường có biến đổi tư thế thân người và dáng đi.
Cột sống thắt lưng có thể có biến dạng lõm, được gọi bằng nhiều tên khác
nhau: dấu hiệu bậc thang, dấu hiệu nhát rìu…
Đau
kiểu rễ hiếm khi xuất hiện ở thanh thiếu niên, nhưng khá phổ biến ở
nhưng BN nhiều tuổi hơn. Đau cách hồi (intermittent pain) là triệu chứng
đau đặc trưng của bệnh TĐS. BN đau khi đi bộ nằm nghỉ hết đau. Những BN
có chèn ép rễ thần kinh thường đau cả khi nằm nghỉ. BN phải được phát
hiện những dấu hiệu tổn thương thần kinh kèm theo nếu có để định khu rễ
bị tổn thương.
2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Nhiều
phương pháp chẩn đoán hìn ảnh được sử dụng trong chẩn đoán bệnh TĐS:
X-quang qui ước cột sống thắt lưng, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ…
Chụp X-quang qui ước và chụp cộng hường từ là các phương pháp thương sử
dụng nhất để xác định mức độ trượt, đánh giá mức độ thoái hoá của cột
sống và phát hiện các nguyên nhân gây chèn ép thần kinh.
Chụp
X-quang qui ước cột sống thắt lưng là phương pháp đơn giản, hiệu quả
phát hiện bệnh TĐS và đánh giá các biến dạng của cột sống. Đa số trường
hợp TĐS do khe hở eo, di tật khuyết xương ở vùng eo rõ ràng và dễ nhận
biết. Tuy nhiên tỷ lệ âm tính giả có thể tới 15-20%. X-quang cột sống
thắt lưng chếch 3/4 phát hiện khe hở eo tốt hơn. Nên chụp X-quang cột
sống thắt lưng ở tư thế đứng. ở tư thế này các biến dạng của cột sống
được bộc lộ rõ rệt nhất. Di lệch trượt được chia độ theo Mayerding hoặc
tính theo tỷ lệ phần trăm. X-quang động giúp phát hiện những chuyển động
bất thường của đốt sống. Cột sống được coi là mất vững khi đốt sống di
lệch từ 4,5mm trở lên hay di lệch 15%. Các biến dạng của cột sống thắt
lưng được đánh giá theo các góc đo của cột sống thắt lưng: góc ưỡn cột
sống thắt lưng, góc xoay, góc nghiêng xương cùng...
Cộng
hưởng từ là lựa chọn hàng đầu nhờ khả năng cho hình ảnh giải phẫu cột
sống. CHT là phương pháp không can thiệp và có độ nhậy cao nhất trong
chẩn đoán thoái hoá đĩa đệm. Tổ chức xơ từ khe hở eo và các nguyên nhân
gây chèn ép rễ được phát hiện tốt bằng CHT. Có thể nói, CHT là phương
pháp chẩn đoán hình ảnh duy nhất cho phép đánh giá tình trạng hẹp lỗ
ghép. Trên các phim cắt dọc cột sống qua vùng lỗ
ghép của BN TĐS, rễ thần kinh bị coi là chèn ép khi mất tín hiệu của tổ
chức mỡ xung quanh rễ hoặc không thể nhận biết được rễ trong lỗ ghép.
3. Điều trị
3.1. Điều trị nội khoa
Phần
lớn BN TĐS được điều trị nội khoa. Những BN đau cột sống khả năng điều
trị nội khoa thành công cao hơn rõ rệt so với BN có đau kiểu rễ. Đối với
BN ở tuổi thiếu niên, nằm nghỉ mặc áo cố định ngoài và hạn chế các hoạt
động gây đau có thể cải thiện được các triệu chứng của bệnh. BN là
người trưởng thành, điều trị bảo tồn được thực hiện như sau:
- Cố định ngoài và hướng dẫn các hoạt động của người bệnh.
- Trong những đợt đau cấp phải được chỉ định nằm nghỉ.
- Các thuốc chống viêm giảm đau.
- Điều trị vật lý, phục hồi chức năng. Tập các bài thể dục tăng cường các cơ lưng, cơ bụng và cơ đùi.
- Giảm cân đối với người béo.
3.2. Điều trị phẫu thuật
3.2.1. Chỉ định mổ
- TĐS có tổn thương rễ thần kinh.
- TĐS có đau cột sống thắt lưng điều trị nội khoa đầy đủ cơ bản nhưng thất bại.
- TĐS tiến triển.
3.2.2. Giải chèn ép thần kinh
Quan
điểm về giải phóng chèn ép thần kinh trong phẫu thuật bệnh TĐS là khác
nhau ở các nhóm bệnh. Trong bệnh TĐS do khe hở eo, nguyên nhân đau được
cho là do các rễ thần kinh bị kích thích trong tình trạng cột sống
không vững. Triệu chứng đau sẽ hết khi cột sống liền xương vững chắc. Do
quan niệm ít khi có chèn ép rễ trong TĐS do hở eo và nguy cơ TĐS tiến
triển sau mổ, nhiều tác giả chủ trương không giải phóng chèn ép trong
phẫu thuật điều trị TĐS do hở eo. Hơn nữa cắt cung sau giải phóng chèn
ép thần kinh được thừa nhận làm tăng nguy cơ mất vững cột sống sau mổ,
nhất là trên những BN trẻ tuổi. E ngại sẹo dính có thể hình thành sau
lấy bỏ cung sau lỏng lẻo cũng là lý do để nhiều tác giả cân nhắc giữa
lợi ích và nguy cơ thất bại của việc giải phóng chèn ép có thể mang lại.
Nhiều tác giả chủ trương chỉ giải phóng chèn ép ở những BN có triệu
chứng đau kiểu rễ không giảm khi nằm nghỉ.
Tuy
nhiên trên thực tế có nhiều nguyên nhân gây chèn ép rễ thần kinh có thể
gặp trong bệnh TĐS do hở eo. Hẹp lỗ ghép thần kinh được cho là nguyên
nhân chèn ép rễ thường gặp nhất. Lỗ ghép hẹp là do nhiều yếu tố như sự
lồi vào của bờ sau thân đốt và đĩa đệm, tình trạng khớp giả và tổ chức
xơ từ khe hở eo, một phần do cột sống thường xoay nhẹ làm cho lỗ ghép
hẹp hơn ở một bên. Một số ít BN, tổ chức xơ quá phát từ khe eo rất lớn
trở thành nguyên nhân gây chèn ép rễ rõ rệt. Ngoài ra có thể có một số
nguyên nhân chèn ép rễ khác ít gặp hơn như thoát vị đĩa đệm tại mức
trượt hay là ở vị trí lân cận các đốt sống trượt.
Đối với nhóm BN TĐS do thaói hoá, tình trạng chèn ép rễ thần kinh do hẹp lỗ ghép khá phổ biến.
3.2.3. Ghép xương
Ghép
xương làm liền xương vững chắc giữa các đốt sống, loại bỏ chuyển động
bất thường giữa các đốt sống mất vững. Có nhiều kỹ thuật ghép xương:
ghép xương khe hở eo, ghép xương phía sau, ghép xương sau bên, ghép
xương thân đốt, kết hợp ghép xương sau bên và ghép xương thân đốt.
Ghép
xương thân đốt là kỹ thuật ghép xương vào khe đĩa đệm làm liền xương
giữa hai thân đốt sống. Đây là kỹ thuật được áp dụng phổ biến nhất hiện
nay điều trị TĐS. Ghép xương thân đốt có tỷ lệ liền xương cao. Thân đốt
sống chịu khoảng 80% lực đè ép lên cột sống, do đó sự liền xương giữa
các thân đốt bảo đảm sự vững chắc cho cột sống. Ghép xương thân đốt hoàn
trả chiều cao đĩa đệm, giải quyết tốt tình trạng hẹp lỗ ghép thần kinh
do thoái hoá đĩa đệm và TĐS gây nên. Chính vì vậy đây là kỹ thuật ghép
xương sinh lý nhất, phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Hơn
nữa sự thành công của phẫu thuật ghép xương còn có tác dụng ngăn cản quá
trình thoái hoá của đốt sống. Lấy triệt để tổ chức đĩa đệm loại trừ
nguyên nhân chèn ép rễ thần kinh có nguồn gốc từ đĩa đệm. Kết quả liền
xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh không bị căng
dãn khi vận động do đó không gây đau do sẹo dính.
Ghép
xương sau bên là kỹ thuật được áp dụng rất rộng rãi trong thập kỷ 80,
90 thế kỷ trước. Trong kỹ thuật ghép xương sau bên, các mảnh xương ghép
được đặt trên nền ổ ghép xương là các mấu khớp và gai ngang. Tuy nhiên
cung sau chỉ chịu khoảng 20% lực tác động lên cột sống. Các gai ngang là
cấu trúc giải phẫu hầu như không chịu tải. Chính vì vậy, làm vững cột
sống nhờ sự liền xương giữa các mấu khớp và gai ngang không thực sự tốt
cho cột sống đã mất vững ít nhất trên phương diện lý thuyết. Đối với BN
có độ trượt lớn, gai ngang đốt sống L5 ở rất sâu. Khả năng liền xương sẽ
rất khó khăn nếu ghép xương sau bên, bắt buộc phải kéo dài ghép xương
lên đốt sống L4. Kéo dài phạm vi ghép xương, làm giảm chức năng vận động
của cột sống là một nhược điểm của kỹ thuật ghép xương sau bên.
Ghép
xương tại khe hở eo chỉ áp dụng cho những BN trẻ tuổi, độ trượt thấp
hoặc chưa có TĐS, đĩa đệm chưa có thoái hóa rõ. Kết hợp ghép xương thân
đốt với ghép xương sau bên được áp dụng để điều trị khớp giả sau mổ TĐS
có độ trượt lớn hoặc TĐS độ IV, V không có khả năng nắn chỉnh các biến
dạng.
Trước
đây phẫu thuật bệnh TĐS có khuynh hướng ghép xương không sử dụng phương
tiện cố định cột sống. Tuy nhiên ngày nay phẫu thuật điều trị bệnh TĐS
luôn sử dụng cố định trong, làm tăng tỷ lệ thành công của phẫu thuật. ở
những BN kết xương, cột sống được làm vững ngay sau phẫu thuật do đó quá
trình hình thành can xương diễn ra thuận lợi, làm tăng tỉ lệ liền
xương. Với các dụng cụ cố định trong, phẫu thuật chỉ can thiệp vào đoạn
cột sống bệnh lý, chức năng của các đoạn cột sống lân cận vẫn được bảo
tồn. Cột sống được cố định vững chắc cho phép giải phóng rộng rãi rễ
thần kinh, do vậy phẫu thuật có tính triệt để. BN có thể vận động sớm
sau mổ, thời gian nằm viện ngắn.
4. Theo dõi và điều trị sau mổ
BN
được bất động tại giường từ 5-7 ngày. Những BN hết đau có thể cho ngồi
dậy sớm hơn. Trong thời gian nằm viện đánh giá tiến triển triệu chứng
đau. Phát hiện biến chứng sớm: nhiễm trùng, tổn thương rễ… Chụp X-quang
trước khi ra viện đánh giá vị trí của vít; đánh giá di lệch trượt sau
mổ...
Sau
khi ra viện BN được kiểm tra định kỳ theo hẹn đánh giá sự tiến bộ các
triệu chứng lâm sàng, sự phục hồi chức năng cột sống. Chụp X-quang theo
dõi di lệch trượt, đánh giá can xương.
Cố
định ngoài còn là vấn đề chưa có sự thông nhất cao. Có tác giả sử dụng
cố định ngoài nhằm mục đích bất động tối đa phần mền giúp quá trình liền
sẹo diễn ra thuận lợi. Ngoài ra nó còn có tác dụng hỗ trợ lực, làm giảm
sức căng tác động lên các vít bắt vào thân đốt sống trên BN loãng xương
và BN có độ trượt lớn. Do xương ghép đặt ở vị trí chịu lực tỳ nén lớn
nhất của cột sống, khi xương ghép không đủ cứng có thể bị tiêu huỷ dẫn
tới thất bại. Quá trình theo dõi nếu thấy chiều cao xương ghép giảm
nhiều nên kéo dài thời gian cố định ngoài.
Phối hợp theo dõi và điều trị loãng xương thường gặp ở những BN nữ đã mạn kinh nếu
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét